Incidence and related factors of upper gastrointestinal bleeding and development of pharmaceutical care practice guidelines for patients with aspirin and clopidogrel

Abstract

The purpose of this study were to determine the incidence and related factors associated with upper gastrointestinal bleeding and to develop pharmaceutical care practice guidelines (PCPGs) for pharmacists to prevent upper gastrointestinal bleeding in patients with aspirin and clopidogrel. The retrospective cohort study was conducted on patients with coronary artery disease at Phramongkutklao hospital during January 2011 – December 2015. The study group was patients with aspirin 75-162 mg and clopidogrel 75 mg and the control group was patients with aspirin only. The propensity score matching was employed for adjustment of potential differences in sex and age with the ratio of 1:1.

Among 184 patients in both study and control groups, most of them were male (69.02%) in both groups and the means of age were 70.5±13.14 years and 70.5±14.36 years, respectively (p-value = 0.994). The incidence of upper gastrointestinal bleeding in the study group was statistically significant higher than in the control group (0.54% and 4.89%, respectively) with p-value = 0.034, OR 9.41 (95%CI 1.74-174.46). From the univariate logistic regression analysis of risk factors, the history of previous GI bleeding or peptic ulcer was the significant associated risk factors (p-value = 0.002, OR 9.79 (95%CI 1.96-39.31)). The multivariate logistic regression analysis demonstrated that occasional NSAIDs use was a statistically significant increase in upper gastrointestinal bleeding events (P-value = 0.014, OR 3.83 (95%CI 1.30-50.15))

The finding of the significant higher incidence of aspirin and clopidogrel-associated gastrointestinal bleeding compared to the aspirin only seemed to be the important related factors and drugs-related problems in patients with coronary artery disease receiving dual antiplatelet therapy. From these actual evidence, the pharmaceutical care practice guidelines (PCPGs) for prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients with aspirin and clopidogrel was developed with the recommendations of the cardiovascular disease specialists, and was confirmed by another group of cardiovascular disease specialists. In conclusion, the PCPGs may help pharmacists to evaluate and manage drug related problems in patients with upper gastrointestinal bleeding receiving dual antiplatelet.

งานวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาอุบัติการณ์และปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นที่เป็นผลจากการได้รับยาแอสไพริน ร่วมกับยาโคลพิโดเกรล และพัฒนาแนวทางเภสัชปฏิบัติสำหรับป้องกันภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นจากการได้รับยาแอสไพริน ร่วมกับยาโคลพิโดเกรล โดยมีรูปแบบการศึกษาแบบโคฮอร์ทแบบย้อนหลัง ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่เข้ารับการรักษา ณ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ระหว่างปี พ.ศ. 2554-2558 กลุ่มศึกษาเป็นผู้ป่วยที่มีข้อมูลการสั่งใช้ยาแอสไพริน ขนาด 75-162 มิลลิกรัม ร่วมกับยาโคลพิโดเกรล ขนาด 75 มิลลิกรัมต่อวัน ส่วนกลุ่มควบคุมเป็นผู้ป่วยที่มีข้อมูลการสั่งใช้ยาแอสไพริน ขนาด 75-162 มิลลิกรัม เพียงชนิดเดียว และมีการจับคู่ผู้ป่วยกลุ่มศึกษาและกลุ่มควบคุมโดยใช้ปัจจัยเพศและอายุ ด้วยหลักการคะแนนความโน้มเอียง (propensity score matching) ในสัดส่วน 1:1 เพื่อให้ได้กลุ่มผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมีปัจจัยเพศและอายุใกล้เคียงกัน

ผลการศึกษาพบมีผู้ป่วยที่สามารถสืบค้นข้อมูลตามเกณฑ์ที่กำหนดกลุ่มละ 184 ราย ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มส่วนใหญ่เป็นเพศชาย 127 ราย (ร้อยละ 69.02) และมีอายุเฉลี่ย 70.5±13.14 ปี และ 70.5±14.36 ปี ในกลุ่มควบคุมและกลุ่มศึกษาตามลำดับ ซึ่งแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (p-value = 0.994) อุบัติการณ์การเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น ในกลุ่มควบคุมพบเพียง 1 ราย (ร้อยละ 0.54) และในกลุ่มศึกษาพบ 9 ราย (ร้อยละ 4.89) ซึ่งมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p-value = 0.034, OR 9.41 (95%CI 1.74-174.46)) จากปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นที่ศึกษา ได้แก่ อายุ, ประวัติการเกิดแผลในกระเพาะอาหารหรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร, ระยะเวลาที่ได้รับยา, ประวัติการได้รับยาบางชนิดที่อาจมีผลต่อการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร, ประวัติการได้รับยาต้านการหลั่งกรด ผลการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกส์ตัวแปรเดียว (univariate logistic regression analysis) พบว่าปัจจัยที่มีผลเพิ่มความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ได้แก่ ประวัติการเกิดแผลในกระเพาะอาหารหรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร (p-value = 0.002, OR 9.79 (95%CI 1.96-39.31)) ส่วนผลการวิเคราะห์การถดถอยแบบพหุโลจิสติกส์ (multivariate logistic regression analysis) พบว่าการได้รับยาในกลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เป็นครั้งคราวมีผลเพิ่มความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P-value = 0.014, OR 3.83 (95%CI 1.30-50.15))

จากข้อมูลอุบัติการณ์ ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง และปัญหาจากการได้รับยาแอสไพริน ร่วมกับยาโคลพิโดเกรล ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นที่พบนี้ ได้นำมาพัฒนาแนวทางเภสัชปฏิบัติสำหรับป้องกันการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นในผู้ป่วยที่ได้รับยาแอสไพรินร่วมกับยาโคลพิโดเกรล ภายใต้คำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญและผู้มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคหลอดเลือดหัวใจ และมีการตรวจสอบคุณภาพของร่างแนวทางเภสัชปฏิบัติฯ โดยผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์ในการดูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจอีกชุดหนึ่ง เพื่อใช้เป็นแนวทางการปฏิบัติงานสำหรับเภสัชกรในการวางแผนการประเมินและดูแลผู้ป่วยได้ตรงตามลักษณะปัญหาการใช้ยาที่พบ