Relationship between chronic kidney disease and warfarin in patients at Rajavithi hospital.

Abstract

Introduction: Warfarin has been used for treatment and prevention of systemic thromboembolism in various indications. Several factors can affect to warfarin response, but the effect of interaction between chronic kidney disease (CKD) on warfarin response has been limited. Here, we determined the initial and maintenance doses of warfarin in CKD patients. Also we determined relationship between INR variability and CKD and time in therapeutic range (TTR) and CKD.

Methods and Results: This was a retrospective cohort study at Rajavithi Hospital during January 2015 to December 2018. The inclusion criteria were 1) outpatients older than 18 years of age 2) taking warfarin for the first time at Rajavithi Hospital and 3) to follow up the treatment continuously in Rajavithi Hospital until the INR values were achieved to target range at least 2 consecutive times. The patients were divided by eGFR into 5 groups (group 1 to 5: eGFR >=60, 30-59, 15-29, <15 and <15 ml/min/1.73m2 with renal replacement therapy). The data were analyzed by using SPSS program version 22.0. A total of 215 patients were identified. The mean age was 61.57+/-16.98 years old and 60.93% were females. Each patient was divided by eGFR into 5 groups (group 1; n = 96 (44.65%), group 2; n = 96 (44.65%), group 3; n = 10 (4.65%), group 4; n = 4 (1.86%) and group 5; n = 9 (4.19%), respectively). The median+/-interquartile range of initial warfarin doses were 17.50+/-7.00 mg/week and average doses for achieved target INR were 20.00+/-11.00 mg/week in all groups. In a Kruskal-Wallis test, initial doses of warfarin were not significantly different (p=0.083) but average doses for achieved target INR were significantly different among studied groups (p<0.001). Furthermore, the results of multiple comparison testing showed statistically significant between group 1 and 2 (p<0.001) and 1 and 3 (p<0.05), respectively. The median+/-interquartile range of INR variability was 0.16+/-0.26 which not significantly different (p=0.580) and TTR was 68.00+/-40.00% which significantly different (p=0.027) among studied groups. For the results of TTR multiple comparison testing showed statistically significant between group 1 and 2 (p=0.010).

Conclusion: Our study showed that the difference of average targeted dose of warfarin between eGFR classified groups (p<0.001); CKD patients used a lower average targeted doses of warfarin when compared with normal kidney function group. For initial doses of warfarin, our study did not find the difference among eGFR groups (p=0.083). INR variability was not significantly different in each group (p=0.580) while TTR was significantly different among studied groups (p=0.027). CKD patients had lower TTR than the normal kidney function group.

วาร์ฟารินเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ใช้ในการรักษาและป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในข้อบ่งใช้ต่างๆ ซึ่งยานี้มีปัจจัยหลายประการที่ส่งผลต่อการออกฤทธิ์ของยา แต่ข้อมูลเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างการทำงานของไตกับยาวาร์ฟารินยังมีอยู่จำกัด การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาขนาดยาวาร์ฟารินเริ่มต้นและขนาดยาที่ทำให้ค่า INR อยู่ในช่วงการรักษาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง และศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างค่า INR variability กับการทำงานของไต และความสัมพันธ์ระหว่างค่า TTR กับการทำงานของไต โดยเก็บข้อมูลย้อนหลังจากฐานข้อมูลระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2558 ถึง 31 ธันวาคม 2561 สำหรับเกณฑ์คัดเลือกผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษาคือ 1) เป็นผู้ป่วยนอกที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป 2) เริ่มใช้ยาวาร์ฟารินครั้งแรกที่โรงพยาบาลราชวิถีในข้อบ่งใช้ต่างๆ และ 3) มาติดตามผลการรักษาต่อเนื่องจนมีค่า INR อยู่ในช่วงเป้าหมายอย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกัน ผู้ป่วยที่ผ่านเกณฑ์คัดเลือกจะได้รับการแบ่งกลุ่มตามระดับ eGFR จำนวน 5 กลุ่ม (กลุ่มที่ 1-5: eGFR >=60, 30-59, 15-29, <15 และ <15 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) และวิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้โปรแกรม SPSS version 22.0

ผลการศึกษาพบว่า มีผู้ป่วยที่ผ่านเกณฑ์เข้าร่วมการศึกษา 215 ราย อายุเฉลี่ย 61.57+/-16.98 ปี เป็นเพศหญิงร้อยละ 60.93 จำนวนผู้ป่วยกลุ่มที่ 1-5 คือ 96, 96, 10, 4 และ 9 ราย (ร้อยละ 44.65, 44.65, 4.65, 1.86 และ 4.19) ตามลำดับ ค่ามัธยฐาน+/-ค่าพิสัยระหว่างควอไทล์ของขนาดยาวาร์ฟารินเริ่มต้นในผู้ป่วยทั้ง 5 กลุ่มคือ 17.50+/-7.00 มิลลิกรัม/สัปดาห์ ซึ่งแต่ละกลุ่มไม่มีความแตกต่างทางสถิติ (p=0.083) และขนาดยาที่ทำให้ค่า INR อยู่ในช่วงการรักษาในผู้ป่วยทั้ง 5 กลุ่มคือ 20.00+/-11.00 มิลลิกรัม/สัปดาห์ ซึ่งแต่ละกลุ่มแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) และเมื่อเปรียบเทียบเชิงพหุคูณของค่านี้พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในกลุ่มที่ 1 และกลุ่มที่ 2 (p<0.001) และกลุ่มที่ 1 และกลุ่มที่ 3 (p<0.05) สำหรับค่า INR variability ในผู้ป่วยทั้ง 5 กลุ่มคือ 0.16+/-0.26 ซึ่งแต่ละกลุ่มไม่มีความแตกต่างทางสถิติ (p=0.580) และค่า TTR ในผู้ป่วยทั้ง 5 กลุ่มคือ ร้อยละ 68.00+/-40.00 ซึ่งแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.027) และเมื่อเปรียบเทียบเชิงพหุคูณของค่า TTR ในแต่ละกลุ่มพบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในกลุ่มที่ 1 และกลุ่มที่ 2 (p=0.010)

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังใช้ขนาดยาวาร์ฟารินเริ่มต้นไม่แตกต่างกัน (p=0.083) แต่มีแนวโน้มใช้ขนาดยาวาร์ฟารินที่ทำให้ค่า INR อยู่ในช่วงการรักษาต่ำกว่าผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตปกติอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้า สำหรับค่า INR variability ไม่มีความแตกต่างกันในแต่ละกลุ่ม (p=0.580) ส่วนค่า TTR มีแนวโน้มต่ำในผู้ป่วยที่มีระดับ eGFR ต่ำ (p=0.027) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้าที่ค่า TTR จะแปรผันตรงกับระดับ eGFR